신입생 스마트카드(학생증) 발급 신청서
학번(ID)
주민번호
-
소속(학부)
영문성명
(영문 성명 표기시 관련 사이트(예, http://roman.cs.pusan.ac.kr/)를 참조하여 등록 요 함.)
우편번호동검색
동
(동을 입력 검색 후 우편번호를 선택하세요. 예:신정)
우편번호
기본주소
부속주소
[나머지 주소입력]
전화연락처
자택
휴대폰
전화번호
[자택]
-
-
[휴대폰]
-
-
SKT
LGT
KT
이 메 일
@
직접입력
chol.com
dreamwiz.com
empal.com
freechal.com
gmail.com
hanafos.com
hanmail.net
hanmir.com
hitel.net
hotmail.com
korea.com
lycos.co.kr
nate.com
naver.com
netian.com
paran.com
yahoo.com
yahoo.co.kr
입학일자
결혼구분
미혼
기혼
주민등록증 앞면 복사
부착여부
Y
N
실명확인구분
주민등록증
운전면허증
여권
외국인등록증
발급기관명
발급일자 또는 번호
(주민등록증은 발행일자, 나머지는 발급번호를 입력 함)
청구서(사용내역) 수령지
E-Mail
우편
학위과정(대학원)
석사
박사
석박사통합
포인트기준일(23일),카드수량지(학교), 현금IC카드 및 전자회폐(마이비)에 대하여 사용을 동의 함
신청등록 후 발급신청서를 수정/취소할 수 없습니다. 수정할 내역이 있으시면 반듯이 수정 후 신청등록하시기 바랍니다.
* 본 출력물은 Explorer 6.0 이하에선 정상출력되지 않습니다.
* 반듯이 본인의 주민등록증 앞면 복사본을 후면에 부착하십시오.
* 반듯이 출력 내역을 확인 후 신청서 및 동의서에 서명하십시오.