신입생 스마트카드(학생증) 발급 신청서
학번(ID) 주민번호 -
소속(학부)
영문성명
(영문 성명 표기시 관련 사이트(예, http://roman.cs.pusan.ac.kr/)를 참조하여 등록 요 함.)
우편번호동검색   (동을 입력 검색 후 우편번호를 선택하세요. 예:신정)
우편번호
기본주소
부속주소 [나머지 주소입력]
전화연락처
전화번호 [자택] - -    [휴대폰] - -
이 메 일 @
입학일자
 
결혼구분
주민등록증 앞면 복사
부착여부
실명확인구분
발급기관명  
발급일자 또는 번호 (주민등록증은 발행일자, 나머지는 발급번호를 입력 함)
청구서(사용내역) 수령지
학위과정(대학원)
    
* 본 출력물은 Explorer 6.0 이하에선 정상출력되지 않습니다.
* 반듯이 본인의 주민등록증 앞면 복사본을 후면에 부착하십시오.
* 반듯이 출력 내역을 확인 후 신청서 및 동의서에 서명하십시오.